十万个为什么

对于糖尿病的发病来说是存在高危人群的。

具体到2型糖尿病，这个占糖尿病总患病人数的95%以上，遗传因素是很重要的，也很复杂。如果父母一方患糖尿病，患病的人不胖，那么子女患糖尿病的风险增加一倍，能达到大约20%到25%的可能，如果父母都得了糖尿病，且都不是很胖，那么子女患糖尿病的机会可以达到50%，这些数据只是根据流行病学的研究进行的推测，具体到每个人，因为情况不同，可能存在很大的差别。人类基因组与患糖尿病风险相关的研究发现了一些糖尿病的易感基因，目前已经发现了十几个和糖尿病相关的基因，包括TCF7L2，这些基因主要和分泌胰岛素的胰岛功能有关，说明胰岛素分泌在糖尿病发病中发挥了很重要的作用。而所谓的单基因糖尿病则明确和遗传有关，这个单基因糖尿病是因为某个特定的基因突变引发的糖尿病，例如葡萄糖激酶的突变，胰岛钾离子通道的基因突变等，有这些遗传背景的人显然是糖尿病的高危人群。

除了遗传易感性外，环境因素在糖尿病的发病中也起了非常重要的作用，例如一个家庭有不良的生活习惯，吃的多活动少，有肥胖，脂肪肝，血脂异常这些代谢改变，这些人也是糖尿病患病的高危人群。有意思的是，出生时体重过低，也是长大成人后患糖尿病的危险因素，原因是胚胎时期因为营养不良等因素改变了胎儿的“表观遗传”的一些调控机制，这些改变造成以后更容易患糖尿病。具体到年龄，性别，职业等方面，2010年中国的研究就很说明问题。2007和2008年的中国的糖尿病流行病学调查的数据显示，中国人患糖尿病的比例已经达到了9.7%（男性10.6%，女性8.8%），而前糖尿病的比例更高，高达15.5%（男性16.1%，女性14.9%）。这样算下来中国糖尿病总人口已经达到9千2百万之多，而前糖尿病更是到了1亿4千8百万，加在一起，中国人有2亿4千万血糖异常的人。记得20年前大约是4%，10年前是大约7%，到现在的大约10%， 糖尿病发病率的快速增高说明环境因素是中国糖尿病发病的一个主要因素，一方面是饮食结构的改变，体重的增加，另一方面是体力活动的减少，这个决定了中国2型糖尿病的几个主要特点：①发病更早，30~40岁人群发病率开始增高，但大多数患者都集中在45到64岁之间；②胰岛功能受损更早且更严重；③总体肥胖率较低但腹型肥胖明显，就是说尽管体重并不太高，但脂肪多集中在腹部。所以总的来说，中年人，营养丰富，体力活动少，腹部肥胖的人都属于患糖尿病的高危人群。

最近一期新英格兰医学杂志的文章很有意思，观察了儿童时期的肥胖对成年之后健康的影响，平均随访了23年，研究对象是北欧的芬兰人。

研究共观察了6328名个体，结果发现从儿童时期到成年都肥胖的，和儿童时期到成年都不胖的相比，患糖尿病，高血压，动脉硬化等血管疾病，血脂异常的机会都明显增加了。而儿童时期是胖子，成年之后不胖了的人，和从来都不胖的人患这些代谢相关疾病的机会是一样的。

具体的数字也很有意思，儿童时期不胖的，有14.6%的人长大之后成了胖子，胖孩子长大之后，64.6%的人还是胖子，而特别胖的孩子，长大后还是胖子的机会是82.3%。

这么看，胖孩子还是有救的，只要长大之后能不胖的就行，但这种可能性是很小的，所以减肥与健康合理的饮食应该从娃娃抓起。

前几天听所长讲课，说到糖尿病的复杂性和分型的过度简单。根据最近的预测，到2030年世界上将有近5到6亿糖尿病患者，中国印度这两个人口大国已经是糖尿病的重灾区了，以后得糖尿病的人会更多。尽管患病人数巨大，但分型却很简单，1型和2型，其中2型占糖尿病总人数的大约95%。

所长总结说癌症的患病人数比糖尿病少几个数量级，但分型却非常复杂，不同的器官有各种各样不同的癌症，从治疗角度看，即使是一样的癌症，例如乳腺癌，因为基因及其癌变的特点的不同，治疗也不一样，如果用一种药物治疗所有的癌症，显然是行不通的。但因为对糖尿病分型的简单化，治疗也就简单化了，很多治疗只关注血糖的控制，所以几年前花费巨大的临床试验(ACCORD)结果很令人失望而同时也很震惊，严格的血糖控制没有降低糖尿病人的死亡率，甚至有增加的趋势，这个说明本来非常复杂的糖尿病被人们看的过于简单了。

例如有的糖尿病人有很强的遗传易感性，有人则是饮食环境因素在发病中起到了更大的作用。有人有严重的胰岛素拮抗，有人则很轻微，有人有严重的脂肪肝，有人则很轻微，有的肥胖，但又的人又不是很胖，例如中国的糖尿病患者就不是很胖，但大多伴有严重的脂肪肝，等等这些不同都被忽视，统统归类为2型糖尿病。

看来以后的对糖尿病研究治疗的一个趋势是更注重个体差异，而指导这些更个体化的治疗就需要更仔细的分类。这种趋势也许能引起足够的重视。

糖尿病的一个主要特点就是胰岛功能的下降，这在糖尿病的发病过程中是一个关键的转折，因为如果胰岛还能足量地分泌胰岛素，即使存在严重的胰岛素拮抗，血糖水平还能保持在正常的范围，所以胰岛功能的下降是糖尿病发生的关键步骤。

当发展到糖尿病阶段后，胰岛功能下降，治疗方法理所当然的就是用药物刺激胰岛功能，包括最古老的治疗糖尿病的药物，磺脲类降糖药，也是很多中药治疗糖尿病药物里面的一味神秘的化学粉末。这类药物是通过和胰岛beta细胞上的磺脲药受体（SUR1）结合来发挥作用的，SUR1是胰岛ATP依赖的钾离子通道的一个组成部分，当磺脲类降糖药和受体结合后，钾离子通道关闭，细胞去极化，激发电压依赖的钙离子通道，钙内流，再通过一系列的变化，胰岛素分泌出胰岛beta细胞。这个过程只模拟了葡萄糖刺激胰岛素分泌的过程的一部分，关键的缺陷是磺脲类药物刺激胰岛素分泌是不依赖葡萄糖的，其结果就是低血糖的出现，还有一个很严重的缺陷，被药物刺激了的胰岛，再看不到葡萄糖的变化了，这个和SUR1敲除小鼠的胰岛类似，葡萄糖再不能刺激胰岛素分泌了。结果是这类药物的长期刺激，效果逐渐丧失，血糖开始升高，无论是动物实验和临床观察到的结果都能发现这个现象。

更糟糕的是，过渡刺激本来已经疲惫不堪功能下降的胰岛，可能加速了胰岛细胞数量的下降，从而加速了糖尿病的进程。所以在过去的大约10几年的时间里，有人提出一个观点，让胰岛休息一下。做法是让病人服用和磺脲类降糖药完全相反的药物，二氮嗪，二氮嗪也能和钾离子通道结合，结果是使通道开放，细胞超极化，胰岛素分泌被抑制，再辅助以小剂量胰岛素，这样胰岛处于静止休眠状态，一段时间以后停用二氮嗪和胰岛素，再测定胰岛功能，就出现功能改善的迹象，过去几年这个说法随着诺和诺德公司的撤出而烟消云散了，主要的问题不是理念错了，而是二氮嗪本身以及诺和诺德公司开发的新的钾离子通道开放剂的副作用太大，尽管一些临床研究和实验研究的结果都在一定程度上支持“让胰岛休息”这一观点，但没有很好的工具帮助科学家达到这个目的，还有一个我认为最重要的问题，就是我们还不能完全了解长期应用磺脲类降糖药对胰岛到底造成了什么样的伤害？

人们还在广泛应用这个古老的药物，但还是有很多未知的东西等待人们去发现。

首先我得承认，40岁之前我从来没有吃过芦笋，最近吃过之后，发现很好吃，但吃后尿尿的时候闻到一种以前从来没有闻到过的奇异的味道，这是一种普通尿液所不具备的很特殊的味道，昨天又吃了芦笋，然后又闻到了这种味道，很好奇，开始寻找答案。

在网上搜索，发现芦笋尿真是一门大学问。其实这是一个非常古老的问题，我不是第一个对吃过芦笋后自己的尿液感兴趣的人，几百年前就有记载，例如这个1702年的描述说“每个人都知道吃过芦笋后尿的味道污秽让人不舒服”。但真正用科学手段研究这个问题的人直到1891年才出现，这位科学家不知道用什么手段动员了4位志愿者联手一口气吃掉14斤芦笋，然后把这几位的尿都收集起来，经过一系列的化学分析，得出结论，说芦笋尿的味道来自一个化合物，叫甲硫醇（methanethiol），这个东西的味道类似烂圆白菜。1975年，加州的一位好奇的科学家，说服顶级科学杂志“科学”发表了他对芦笋尿的研究，他用当时非常先进的分析化学仪器“气相色谱仪”分析了芦笋尿，得出不同的结论，认为芦笋尿是因为芦笋的代谢产物S-Methyl Thioesters，一种硫化甲基硫酯，总之含硫的代谢产物，这个是芦笋尿味道的源头。之后的研究都倾向于是芦笋尿是含硫化合物的味道。

更有意思的是，不是所有的人吃了芦笋后都能闻到芦笋尿的味道，正确地讲，绝大多数人在吃了芦笋后都能代谢出含硫的化合物，但只有不到四分之一的人能闻到芦笋尿的味道，能闻到这种味道的人需要有决定嗅觉的特定基因，2010年发表在PLoS Genet上的研究说决定人嗅觉的一种特定基因的单核苷酸多态性（SNP）决定了你能否能闻到芦笋尿的味道。

能闻到芦笋尿味道的人这四分之一的少数派有什么特殊的吗？怕是没有，象我一样，可能只是多了一个好奇的理由。

延伸阅读： Google 搜索：“asparagus urine”，然后你可以读几个小时。